2023 年 12 月刊
台灣緊急醫療救護通訊
國內要聞_by高雄長庚醫院 洪士強醫師
天下雜誌於今年六月辦理未來城市的甄選，進行「2023天下城市治理卓越獎」之評比。專案主題分成社會進步、經濟成長與環境保護共三類組別。歷經多方評選，於今年十一月公佈獲獎名單[1]。雲林縣獲選為本年度的卓越城市。而各縣市的競選主題中，與到院前緊急救護相關的獲獎有：社會進步組首獎，「虛實整合的守護者聯盟」， 獲獎單位為雲林縣消防局、衛生局與台大雲林分院[2]；社會進步組入圍，「救護Ｅ化護台南」，獲得獲獎單位為台南市消防局[3]。
獲得首獎的雲林消防、衛生與雲林台大團隊，強調以建置「醫消聯防」的系統，在整合種種的行政介面的阻滯，由台大雲林分院訂定「雙軌出勤緊急救護作業程序書」，其列出了醫材、藥品、裝備清單與人力調度規則，也敘明現場救治重點。此外，於救護車後送過程中，也建立了醫消聯合診斷的機制，讓救護員將病患超音波、心電圖資料上傳LINE群組，由雲林台大、斗六成大、虎尾若瑟等六家地方醫院，與消防局救災救護指揮中心的護理師同步線上判讀，一起搶進病患的治療黃金時間。
而入圍的台南市消防局，推行救護紀錄管理應用系統，建立消防局、衛生局及醫院端的整合通報系統，讓救護車透過救護平板與無線電，將現場的傷病患情況、檢測工具資料、EMT的評估結果與處置等資訊，即時傳送醫院來做雙向溝通及預警；此外，也優化並統整大量傷病患的現場作業、事件回顧的品質管理、救護車的定位、軌跡追蹤與導航等，從救護車的出勤至返隊，作一條龍式的整合。
EMS是一個跨介面、需多單位協力運作的體系。而EMS相關主題，近年來時為媒體關切的話題[4,5]，一方面這是民眾切身的健康需求，另一方面也是 「城市力」的展現。標竿以上兩個城市，他們的成功是不歸咎於其是否為相對較多資源的六都，或是資源少的農業城市。他們解決問題的思維與克服困境堅持，實可資為其他城市來學習的。
獲得首獎的雲林消防、衛生與雲林台大團隊，強調以建置「醫消聯防」的系統，在整合種種的行政介面的阻滯，由台大雲林分院訂定「雙軌出勤緊急救護作業程序書」，其列出了醫材、藥品、裝備清單與人力調度規則，也敘明現場救治重點。此外，於救護車後送過程中，也建立了醫消聯合診斷的機制，讓救護員將病患超音波、心電圖資料上傳LINE群組，由雲林台大、斗六成大、虎尾若瑟等六家地方醫院，與消防局救災救護指揮中心的護理師同步線上判讀，一起搶進病患的治療黃金時間。
而入圍的台南市消防局，推行救護紀錄管理應用系統，建立消防局、衛生局及醫院端的整合通報系統，讓救護車透過救護平板與無線電，將現場的傷病患情況、檢測工具資料、EMT的評估結果與處置等資訊，即時傳送醫院來做雙向溝通及預警；此外，也優化並統整大量傷病患的現場作業、事件回顧的品質管理、救護車的定位、軌跡追蹤與導航等，從救護車的出勤至返隊，作一條龍式的整合。
EMS是一個跨介面、需多單位協力運作的體系。而EMS相關主題，近年來時為媒體關切的話題[4,5]，一方面這是民眾切身的健康需求，另一方面也是 「城市力」的展現。標竿以上兩個城市，他們的成功是不歸咎於其是否為相對較多資源的六都，或是資源少的農業城市。他們解決問題的思維與克服困境堅持，實可資為其他城市來學習的。
圖：未來城市社會進步組的獲獎名單（圖片來源：天下雜誌）
本刊專訪雲林縣消防局緊急救護科科員黃朝群，何以本次雲林專案能夠脫穎而出？朝群表示「守護者聯盟」其實是城市治理間當責的表現，為了共同的目標一同找出解方，提供彼此所能供提供的服務。過程中也要兼顧每個團體間的合作與互信，因此我們能夠建立守護者聯盟是相當難能可貴的。這也契合了城市永續發展目標（SDGs）的各項關鍵指標，而守護者聯盟的成功經驗，也讓我們為發展城市永續的可能性奠下良好基礎。
「守護者聯盟」專案中有許多科技應用，包括遠距醫療、遠端指導CPR與急救先鋒APP等。朝群認為，導入科技可以翻轉資源弱勢鄉鎮的命運。團隊相信科技是資源不豐的城市弭平差距的一道重要解方。因為雲林的醫療資源不豐，平均每間醫院服務面積非常的大，因此藉由科技與通訊作為串連，某種程度上，這就像是一個E化醫療城的概念。
用電商的角度來說，我們在線上決定病人適合的醫療服務，然後整合到線下能提供適當服務的實體醫院進行救援，這個觀念與技術就是翻轉的核心！目前在雲林縣最關鍵的應用是「5G通訊與資訊整合」：也就是說現場做的心電圖、超音波在線上讓醫生判讀、急救先鋒APP讓其他守護者過去救援等等，目標都是要做到將救人的資源（比如技術與判讀能力）投射到現場使用，因此它的核心其實是通訊與資訊的整合！
由於是整合性的方案，因此不同方案遇到問題就必須從分隊到首長，乃至於跨單位的局處進行溝通。雲林縣是一個高齡、少子化的城市，我們健保核定病床數、急救責任醫院相比鄰近縣市多有不如，相形之下，同樣的事故在不一樣的城市就有不同的故事，當時的我們面對事故的韌性低於鄰近城市，因此我們與衛生局、各急救責任醫院討論後，認為守在現有的措施而不創新，是不會有新的改變，因此開始推動發展守護者聯盟，希望能夠一起找出新的出路。過程中遇到最大的挑戰其實是「互信」，要創新甚至要追求卓越，勢必要「當責」，也就是說不是把份內工作做好就好，大家都要一起整合資源，面對問題。
「守護者聯盟」專案中有許多科技應用，包括遠距醫療、遠端指導CPR與急救先鋒APP等。朝群認為，導入科技可以翻轉資源弱勢鄉鎮的命運。團隊相信科技是資源不豐的城市弭平差距的一道重要解方。因為雲林的醫療資源不豐，平均每間醫院服務面積非常的大，因此藉由科技與通訊作為串連，某種程度上，這就像是一個E化醫療城的概念。
用電商的角度來說，我們在線上決定病人適合的醫療服務，然後整合到線下能提供適當服務的實體醫院進行救援，這個觀念與技術就是翻轉的核心！目前在雲林縣最關鍵的應用是「5G通訊與資訊整合」：也就是說現場做的心電圖、超音波在線上讓醫生判讀、急救先鋒APP讓其他守護者過去救援等等，目標都是要做到將救人的資源（比如技術與判讀能力）投射到現場使用，因此它的核心其實是通訊與資訊的整合！
由於是整合性的方案，因此不同方案遇到問題就必須從分隊到首長，乃至於跨單位的局處進行溝通。雲林縣是一個高齡、少子化的城市，我們健保核定病床數、急救責任醫院相比鄰近縣市多有不如，相形之下，同樣的事故在不一樣的城市就有不同的故事，當時的我們面對事故的韌性低於鄰近城市，因此我們與衛生局、各急救責任醫院討論後，認為守在現有的措施而不創新，是不會有新的改變，因此開始推動發展守護者聯盟，希望能夠一起找出新的出路。過程中遇到最大的挑戰其實是「互信」，要創新甚至要追求卓越，勢必要「當責」，也就是說不是把份內工作做好就好，大家都要一起整合資源，面對問題。
Reference:
國內要聞_by 花蓮慈濟醫院 徐子恒醫師
圖：2023 First MCI 決賽情景 （圖片來源：社團法人台灣災難醫療隊發展協會）
社團法人台灣災難醫療隊發展協會主辦的「2023 First MCI 第一線應變人員大量傷患技能競賽」，在12月9日和10日於剛開幕啟用的國防醫學院衛勤訓練中心舉辦。共有來自醫護、消防、國軍和民間共52隊參加。本次大賽，從初賽、半決賽到決賽三個階段才產出優勝隊伍。決賽時模擬戰時砲彈攻擊造成大量傷患，其中逼真的場景與畫著擬真傷妝的標準化病人，讓參賽人員與觀眾都大為震憾。
活動圖輯 （影片來源：社團法人台灣災難醫療隊發展協會）
國際要聞_by 花蓮慈濟醫院 徐子恒醫師
圖：AAEMS 抗疫獎得主合影（圖片來源：AAEMS）
亞洲緊急醫療救護協會(Asian Association for EMS, AAEMS)於11月30日及12月1日，在深秋的東京舉辦了第六屆2023年亞洲緊急救護年會。本次大會原本排定在2020年舉辦，但因為COVID-19疫情而延後，大會主題也增加防疫相關議題。
本次大會的主題是：亞洲EMS於疫情和後疫情時代的韌性與數位化—運用科技輔助EMS。除此之外，AAEMS還頒發了獎項給抗疫有功的團隊與個人。台灣在這方面獲得三個獎項，分別是消防署獲頒2023年的傑出防疫機構獎、台北市消防局獲頒最佳防疫機構獎、台北市建國分隊的楊文碩小隊長獲頒抗疫戰士個人獎，顯示我國的防疫成果受國際推崇。
大會中，馬惠明、江文莒、柯昭穎、侯勝文、林志豪幾位醫師分別發表了台灣EMS在數位化、HP-CPR、重大外傷與災難醫學和防疫等領域的進展，消防署救護科簡鈺純科長也發表了有關台灣推行救急救難一站通這個數據交換平台的構想和過程。另外在大會上發表論文的，還有高醫唐貞綾、王子義和張博閔三位醫師、桃園醫院陳佑詳醫師、嘉義市消防局潘續文和凃彥圻兩位高級救護技術員、桃園市消防局陳詠翔、楊尚樵和尤詩妤三位高級救護技術員、奇美醫院陳怡婕、潘師典兩位醫師、消防署戴誌毅與李文靖兩位高級救護技術員、台大醫院林皓陽與柯穎志兩位醫師、萬芳醫院劉英國醫師、澎湖縣消防局宋昀展高級救護技術員等人。論文內容包含外傷處置、骨針使用、院前急救、特搜醫療、檢傷、院前救護的教育、行為急症救護，以及偏遠地區和離島的救護等議題。顯示我國的EMS開始朝向多元化的方向發展，在各次領域追求完美。最後由萬芳醫院劉英國醫師摘下全亞洲EMS論文口報第一名，值得喝采！
本次大會的主題是：亞洲EMS於疫情和後疫情時代的韌性與數位化—運用科技輔助EMS。除此之外，AAEMS還頒發了獎項給抗疫有功的團隊與個人。台灣在這方面獲得三個獎項，分別是消防署獲頒2023年的傑出防疫機構獎、台北市消防局獲頒最佳防疫機構獎、台北市建國分隊的楊文碩小隊長獲頒抗疫戰士個人獎，顯示我國的防疫成果受國際推崇。
大會中，馬惠明、江文莒、柯昭穎、侯勝文、林志豪幾位醫師分別發表了台灣EMS在數位化、HP-CPR、重大外傷與災難醫學和防疫等領域的進展，消防署救護科簡鈺純科長也發表了有關台灣推行救急救難一站通這個數據交換平台的構想和過程。另外在大會上發表論文的，還有高醫唐貞綾、王子義和張博閔三位醫師、桃園醫院陳佑詳醫師、嘉義市消防局潘續文和凃彥圻兩位高級救護技術員、桃園市消防局陳詠翔、楊尚樵和尤詩妤三位高級救護技術員、奇美醫院陳怡婕、潘師典兩位醫師、消防署戴誌毅與李文靖兩位高級救護技術員、台大醫院林皓陽與柯穎志兩位醫師、萬芳醫院劉英國醫師、澎湖縣消防局宋昀展高級救護技術員等人。論文內容包含外傷處置、骨針使用、院前急救、特搜醫療、檢傷、院前救護的教育、行為急症救護，以及偏遠地區和離島的救護等議題。顯示我國的EMS開始朝向多元化的方向發展，在各次領域追求完美。最後由萬芳醫院劉英國醫師摘下全亞洲EMS論文口報第一名，值得喝采！
圖：亞洲緊急救護錦標賽(EMS championship) 參賽隊伍 （圖片來源：AAEMS）
緊接著大會後，12月2日也在國士館大學多摩南野校區舉辦了亞洲緊急救護錦標賽(EMS championship)，來自新北市由台北慈濟醫院陳玉龍醫師、亞東醫院何驊醫師、洪子洋護理師、研究助理鄭喬尹、裕民分隊隊員王濬杰、淡水分隊隊員蘇韋禎、莒光分隊隊員柯佑霖、五股分隊隊員廖庭賢、深坑分隊隊員吳培安等高級救護技術員組成的團隊「Taiwan Miracle Maker」，打敗來自五國十一隊的參賽隊伍，勇奪冠軍，展現我國堅強的EMS實力。
焦點評析_by 台大醫院雲林分院 江文莒醫師
高品質CPR「勿過度換氣」，我們真的作對了嗎?
大家都知道OHCA 急救使用BVM時勿過度換氣，也知道在進階呼吸道置入前要每30下壓胸後停手給2口通氣。然而，用BVM在院前OHCA急救時所給的通氣是否正確? 是否有效? 刊登在《循環 (Circulation)》期刊、來自北美ROC (Resuscitation Outcomes Consortium) 聯合組織事後分析 2011-2015年臨床試驗的資料，針對下列兩個命題提出新的見解：
❶BVM 在 30:2 的CPR中使肺部有效通氣的比例為何?
❷有效通氣與OHCA存活的相關性為何?
研究者對於每次停手時的有效通氣的定義為「使用去顫器記錄的胸腔生源電阻訊號 (thoracic bioimpedance signal; TBiS) 中有震幅 ≥0.5 Ω (相當於 ≥250 ml) 且時間 ≥1 秒」者。結果呢? 在納入分析的1,976 位具有2分鐘以上TBS紀錄的OHCA病人中：
❶有60% 病人的有效通氣波型未達停手時間的一半 (n=1,177), 僅40% 的通氣波型超過停手時間的一半(n=799)。
❷後者 (有效通氣比例高者) ，相對前者有顯著的存活率增加，包括院前ROSC率40.7% vs. 25.2%; p<0.0001, 存活出院率13.5% vs. 4.1%; p<0.0001，與神經學良好率10.6% vs. 2.4%; p<0.0001. 在每次停手(pause)時的有效通氣時間，在校正後也與存活率成正相關 (下圖)。研究的限制是回溯性的設計無法獲得影響TBiS準確性的因素例如病人的體型、或其它可能同時影響通氣與存活的干擾因子，所以只能說高度相關，無法確立因果關係。
大家都知道OHCA 急救使用BVM時勿過度換氣，也知道在進階呼吸道置入前要每30下壓胸後停手給2口通氣。然而，用BVM在院前OHCA急救時所給的通氣是否正確? 是否有效? 刊登在《循環 (Circulation)》期刊、來自北美ROC (Resuscitation Outcomes Consortium) 聯合組織事後分析 2011-2015年臨床試驗的資料，針對下列兩個命題提出新的見解：
❶BVM 在 30:2 的CPR中使肺部有效通氣的比例為何?
❷有效通氣與OHCA存活的相關性為何?
研究者對於每次停手時的有效通氣的定義為「使用去顫器記錄的胸腔生源電阻訊號 (thoracic bioimpedance signal; TBiS) 中有震幅 ≥0.5 Ω (相當於 ≥250 ml) 且時間 ≥1 秒」者。結果呢? 在納入分析的1,976 位具有2分鐘以上TBS紀錄的OHCA病人中：
❶有60% 病人的有效通氣波型未達停手時間的一半 (n=1,177), 僅40% 的通氣波型超過停手時間的一半(n=799)。
❷後者 (有效通氣比例高者) ，相對前者有顯著的存活率增加，包括院前ROSC率40.7% vs. 25.2%; p<0.0001, 存活出院率13.5% vs. 4.1%; p<0.0001，與神經學良好率10.6% vs. 2.4%; p<0.0001. 在每次停手(pause)時的有效通氣時間，在校正後也與存活率成正相關 (下圖)。研究的限制是回溯性的設計無法獲得影響TBiS準確性的因素例如病人的體型、或其它可能同時影響通氣與存活的干擾因子，所以只能說高度相關，無法確立因果關係。
這個研究帶給我們最大的啟發有二。其一，院前OHCA急救時我們常常強調「勿過度換氣」，但真實操作上反而可能發生通氣不足。其二，通氣量與病人的存活有關，我國各地EMS的OHCA品管也可以從監測CPR的CCF升級到監測通氣量這件事。最後提醒大家：通氣量包括「次數」與「進氣量」兩部份，所以在未來品管或閱讀相關論文的時候，要注意所指的是哪一部份。
論文出處：
Idris AH, Ecenarro EA, Leroux B et al. Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study. Circulation. 2023;148: 148:00–00. Nov 8, e-Pub first. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065561
論文出處：
Idris AH, Ecenarro EA, Leroux B et al. Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study. Circulation. 2023;148: 148:00–00. Nov 8, e-Pub first. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065561