2024 年 8 月刊
台灣緊急醫療救護通訊
國內要聞：台中市國際競賽工作坊
專題報導 by 童綜合醫院 黃泰霖醫師
在今年6月舉行的IEMSC EMS competition，吸引了包括台灣許多縣市、香港、泰國等亞洲各國的EMS好手參加競賽，經過初賽以及複賽，台中市和新北市的隊伍在最中脫穎而出，分別由台中市拔得頭籌，而新北市的兩支隊伍，分別獲得2、3名。而其實這些得名的EMT在去年，也參加了在日本的AAEMS competition。經過多次比賽的洗禮，台中市及新北市的EMTP夥伴們，決定將從比賽以及賽前的練習中獲得的寶貴經驗，分享給未來想參加比賽的夥伴，除此之外，這些人有一個更偉大的想法，就是將希望讓比賽和實務結合。提升實際救護現場的團隊能力。開場由有多次擔任比賽評審經驗的台大醫院雲林分院江副院長，說明國際賽關注的重點，比的不是花俏、炫技，而是每一個細節、基本功，團隊的溝通和合作。接下來，由台中市的後勤組EMTP林欣儒講解後勤的管理，彰顯出比賽中，後勤組的重要性，除了照顧選手的食衣住行，讓選手專心比賽以外，賽前的演練、模擬賽的安排，讓選手維持熱度，同時也讓在場的聽眾感受到場上的選手和場外的夥伴，一樣重要。接下來登場的台中隊以及新北隊選手，將主題拉到比賽相關的議題，像是如何組成一支優秀的隊伍，讓醫師、專科護理師、EMTP不同職類合作無間，然後將比賽的經驗帶到救護現場，讓救護現場有條不紊，團隊間又怎麼透過team work，應付各種不同種類的大量傷病患事件。讓摩拳擦掌，對比賽躍躍欲試的夥伴，有了頭緒和明確的方向，工作坊的最後，由在童綜合醫院任職的黃泰霖醫師，藉由分享台中市這十年來院前救護發展的點點滴滴，鼓勵在場的EMTP，不以比賽成果論成敗，而是藉由比賽精進自己，成就更好的救護文化與團隊。現場約有200位來自各縣市的EMT參加台灣首次以救護競賽為主軸的工作坊，活動也在滿場的掌聲下畫下句點。
文字專訪 台中市消防局第六大隊黎明分隊 高級救護技術員 張育銓
今年8月15日，由臺中市政府消防局主辦的「113年國際救護競賽工作坊」圓滿落幕！這次工作坊是我們競賽計畫的最後一環，從後勤組的成立、選手培訓、全國交流賽的舉辦，到經驗分享與傳承。在競賽前，我們成立了「2024 IEMSC台灣代表隊群組」，目標是合作與資源共享，並舉辦全國交流賽，力求將榮耀留在台灣。最終，我們不負眾望，在2024 IEMSC中獲得了冠軍、亞軍及季軍，成績斐然。
感謝選手的卓越表現，也感謝後勤人員的支持。我們在工作坊的報到處張貼了全體工作人員的海報，同時也感謝全體醫療指導醫師的專業支持。
競賽得名並非終點，熱情帶領著我們持續推動EMS的進步。從7月12日的籌備會議到每週一的線上討論，我們逐步實現了工作坊的各項計畫。
從豐原消防教室的小型分享會，直到市政府集會堂的大型舞台。甚至邀請消防署擔任指導及相關廠商擔任合作夥伴，工作坊的成長規模一度超出我的能力範圍，但團隊的力量支撐了這一切。
工作坊聚焦於六個主題：「國際賽和你想的不一樣」、「後勤團隊的專案管理」、「探索教育與實務的無縫結合」、「從競賽訓練談跨單位協作」、「大量傷病患的現場應變處置」以及「比完賽之後我們該何去何從？」
期望各位也能經歷國際賽的洗禮，成就更好的自己與團隊。
感謝選手的卓越表現，也感謝後勤人員的支持。我們在工作坊的報到處張貼了全體工作人員的海報，同時也感謝全體醫療指導醫師的專業支持。
競賽得名並非終點，熱情帶領著我們持續推動EMS的進步。從7月12日的籌備會議到每週一的線上討論，我們逐步實現了工作坊的各項計畫。
從豐原消防教室的小型分享會，直到市政府集會堂的大型舞台。甚至邀請消防署擔任指導及相關廠商擔任合作夥伴，工作坊的成長規模一度超出我的能力範圍，但團隊的力量支撐了這一切。
工作坊聚焦於六個主題：「國際賽和你想的不一樣」、「後勤團隊的專案管理」、「探索教育與實務的無縫結合」、「從競賽訓練談跨單位協作」、「大量傷病患的現場應變處置」以及「比完賽之後我們該何去何從？」
期望各位也能經歷國際賽的洗禮，成就更好的自己與團隊。
國際要聞：索馬利蘭救護種子 by 台大醫院雲林分院 洪子芸醫師、李安阜醫師
雲林台大今年有幸與國際合作發展基金會（國合會）合作，於今年承接索馬利蘭救護種子教師訓練，這一次本刊很幸運的能邀請到台大雲林分院的洪子芸醫師，為我們介紹這十週的訓練課程及心得。
【課程源起及規劃】
索馬利蘭共和國位於東非非洲之角東北部亞丁灣沿岸，面積約十七萬平方公里，人口約五百七十萬人，當地尚未有具組織的救護派遣系統，也欠缺相關人員及設備，地區衛生單位與公立醫院雖有救護車，但車上設備僅有擔架，送醫與轉診需求多由私家車與私人救護車承擔。當地消防局若接獲電話求助，判斷有醫療需求，會致電公立醫院派遣救護車後送，或由消防局派遣一般車輛協助送醫。警察局則有提供警察及其家屬使用的緊急救護電話，配有救護車，但無醫療或救護人員隨車。
國合會與臺大醫院雲林分院合作，自 2024 年起推動索馬利蘭「公衛緊急醫療應變體系強化計劃」，旨在協助索國當地建立院前和院後的救護系統，並以培訓索國當地人為種子教師之方式，完善當地之醫療網絡。
【課程源起及規劃】
索馬利蘭共和國位於東非非洲之角東北部亞丁灣沿岸，面積約十七萬平方公里，人口約五百七十萬人，當地尚未有具組織的救護派遣系統，也欠缺相關人員及設備，地區衛生單位與公立醫院雖有救護車，但車上設備僅有擔架，送醫與轉診需求多由私家車與私人救護車承擔。當地消防局若接獲電話求助，判斷有醫療需求，會致電公立醫院派遣救護車後送，或由消防局派遣一般車輛協助送醫。警察局則有提供警察及其家屬使用的緊急救護電話，配有救護車，但無醫療或救護人員隨車。
國合會與臺大醫院雲林分院合作，自 2024 年起推動索馬利蘭「公衛緊急醫療應變體系強化計劃」，旨在協助索國當地建立院前和院後的救護系統，並以培訓索國當地人為種子教師之方式，完善當地之醫療網絡。
本次之到院前訓練課程規劃為三部份：
一、救護知識與技術（共六週）：以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎，添加 Cardiac arrest 的救護、特殊族群、PHTLS（Prehospital Trauma Life Support）、大量傷患事件……等課程。
二、救護系統設計（共兩週）：含緊急醫療系統介紹、雲林縣消防局派遣中心參訪、童綜合醫院以醫院為基礎的救護派遣參訪，之後與學員討論適合索馬利蘭現階段的救護派遣制度，以及根據目前學習到的救護知識與技術制定適合索馬利蘭法規的救護流程。
三、教官訓練（共兩週）：輔導學員規劃返國後三天的救護人員課程，製作課程簡報與設計情境，並試教。
選擇以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎，主要考量是希望課程內容能採用既定的國際標準，比臺灣自行發展的救護課程更適合索馬利蘭現況。考慮到索馬利蘭的救護現況，歐陸體系的救護派遣系統較可能是當地未來發展的方向，但對於在臺灣執業的急診醫護人員與消防救護人員來說，這是我們相對不熟悉的制度，因此安排學員參訪臺灣少數具有以醫院為基礎派遣制度的童綜合醫院。
一、救護知識與技術（共六週）：以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎，添加 Cardiac arrest 的救護、特殊族群、PHTLS（Prehospital Trauma Life Support）、大量傷患事件……等課程。
二、救護系統設計（共兩週）：含緊急醫療系統介紹、雲林縣消防局派遣中心參訪、童綜合醫院以醫院為基礎的救護派遣參訪，之後與學員討論適合索馬利蘭現階段的救護派遣制度，以及根據目前學習到的救護知識與技術制定適合索馬利蘭法規的救護流程。
三、教官訓練（共兩週）：輔導學員規劃返國後三天的救護人員課程，製作課程簡報與設計情境，並試教。
選擇以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎，主要考量是希望課程內容能採用既定的國際標準，比臺灣自行發展的救護課程更適合索馬利蘭現況。考慮到索馬利蘭的救護現況，歐陸體系的救護派遣系統較可能是當地未來發展的方向，但對於在臺灣執業的急診醫護人員與消防救護人員來說，這是我們相對不熟悉的制度，因此安排學員參訪臺灣少數具有以醫院為基礎派遣制度的童綜合醫院。
【課程執行】
雖然課程規劃為三大部份，但實際授課時會將各階段融合，學習初級評估、病史詢問與次級評估後，就請學員律訂基本救護流程；每個單元過程中都會請學員互相設計情境練習，在單元結束後練習教學；救護派遣系統與救護流程的概念也在救護知識與技術的學習中先帶入。
實際開始課程後，我們也發現到一些問題，並在課程進行中陸續調整：
一、學員背景皆為急診護理師，具有基礎醫學知識，但完全缺乏對到院前救護的想像。原先以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎的課程有部份對他們來說已經是先備知識，反倒是在器材介紹課程順帶提及的搬運技術、初級評估提及的固定技術等，對護理師學員來說是需要一再練習的新知。
對此除了調整課程比重外，我們也經過雲林縣消防局救護科許可，讓學員在課程中遇上救護出勤時，在人數許可的前提下隨行見習，這一點得到學員非常熱烈的正面回饋。能夠達成的關鍵在於，組內原本就有救護科科員參與，與救護科有良好的溝通，且課程場地位在分隊內，能即時得知救護派遣，以及分隊中其他隊員的熱心支持。
二、本計劃課程分為院前救護與院內急救兩組，但救護派遣制度與流程的建立除了救護人員外，也需要急診醫師的參與。因此我們在後期增加院前救護組與院內急救組的共同課程，讓醫師學員也能了解緊急醫療系統，並參與建立制度的討論。
三、規劃返國訓練課程與製作教材花費時間比預期中長。種子教師課程的最後兩週是教官訓練，但事先並未設定提前驗收的日期，也未預留緩衝時間，學員大多缺乏製作課程表與教材的經驗，需要教官介入輔導程度較高。
【課程成果】
經過十週的訓練，院前救護組學員與院內急救組合作完成基本救護流程、救護派遣流程與院外心跳停止救護流程。並且規劃三天的救護人員訓練課程，並製作教學簡報、訓練用情境、筆試題目。
索馬利蘭當地的三天救護人員訓練課程預計將在今年十一月舉行，接下來兩年還會有兩批人員前來臺灣接受種子教師訓練。索馬利蘭以醫院為基礎的救護制度，預計於後續兩年，在首都的兩間醫院上線。
【結語】
制度從無到有仰賴長時間累積，三十年前臺灣救護走過的路，如今能有機會參與九千多公里外的人們走過這段長路的其中幾步，實在深感榮幸。
兩地不同的社會發展階段與制度基礎，使得我們的經驗難以直接複製給這群索馬利蘭的種子教師，勢必得跟他們一起摸索最適合的方案。一般最擔心的語言隔閡，在雙方都不使用母語溝通的情形下，反倒並沒有造成太大的障礙。
臺灣的醫療與救護界始終不吝於在國際社會盡一份心力，希望簡述這份經驗能作為未來相關課程規劃的借鑑與參考。
雖然課程規劃為三大部份，但實際授課時會將各階段融合，學習初級評估、病史詢問與次級評估後，就請學員律訂基本救護流程；每個單元過程中都會請學員互相設計情境練習，在單元結束後練習教學；救護派遣系統與救護流程的概念也在救護知識與技術的學習中先帶入。
實際開始課程後，我們也發現到一些問題，並在課程進行中陸續調整：
一、學員背景皆為急診護理師，具有基礎醫學知識，但完全缺乏對到院前救護的想像。原先以 WHO-ICRC Basic Emergency Care 為基礎的課程有部份對他們來說已經是先備知識，反倒是在器材介紹課程順帶提及的搬運技術、初級評估提及的固定技術等，對護理師學員來說是需要一再練習的新知。
對此除了調整課程比重外，我們也經過雲林縣消防局救護科許可，讓學員在課程中遇上救護出勤時，在人數許可的前提下隨行見習，這一點得到學員非常熱烈的正面回饋。能夠達成的關鍵在於，組內原本就有救護科科員參與，與救護科有良好的溝通，且課程場地位在分隊內，能即時得知救護派遣，以及分隊中其他隊員的熱心支持。
二、本計劃課程分為院前救護與院內急救兩組，但救護派遣制度與流程的建立除了救護人員外，也需要急診醫師的參與。因此我們在後期增加院前救護組與院內急救組的共同課程，讓醫師學員也能了解緊急醫療系統，並參與建立制度的討論。
三、規劃返國訓練課程與製作教材花費時間比預期中長。種子教師課程的最後兩週是教官訓練，但事先並未設定提前驗收的日期，也未預留緩衝時間，學員大多缺乏製作課程表與教材的經驗，需要教官介入輔導程度較高。
【課程成果】
經過十週的訓練，院前救護組學員與院內急救組合作完成基本救護流程、救護派遣流程與院外心跳停止救護流程。並且規劃三天的救護人員訓練課程，並製作教學簡報、訓練用情境、筆試題目。
索馬利蘭當地的三天救護人員訓練課程預計將在今年十一月舉行，接下來兩年還會有兩批人員前來臺灣接受種子教師訓練。索馬利蘭以醫院為基礎的救護制度，預計於後續兩年，在首都的兩間醫院上線。
【結語】
制度從無到有仰賴長時間累積，三十年前臺灣救護走過的路，如今能有機會參與九千多公里外的人們走過這段長路的其中幾步，實在深感榮幸。
兩地不同的社會發展階段與制度基礎，使得我們的經驗難以直接複製給這群索馬利蘭的種子教師，勢必得跟他們一起摸索最適合的方案。一般最擔心的語言隔閡，在雙方都不使用母語溝通的情形下，反倒並沒有造成太大的障礙。
臺灣的醫療與救護界始終不吝於在國際社會盡一份心力，希望簡述這份經驗能作為未來相關課程規劃的借鑑與參考。
救護新知 by 台大醫院雲林分院 江文莒醫師
OHCA病人使用骨針與靜脈針，到底哪個比較好?
根據2020年ACLS的建議，OHCA病人使用骨針 (IO) 應在使用靜脈針 (IV)失敗之後，因為當時有數篇回溯性研究顯示OHCA使用IO的存活率皆低於IV針。但是這些研究本身有三點無法克服的障礙，使得 IO 與IV 的效果無法公平比較：❶以往研究資料無法確定IO與IV 打上的時間，而且常常是在IV失敗之後才使用IO，所以接受IO的人其實已經死得比較久，自然存活率較差。❷以往研究資料IO與IV施打的位置往往不同；IO多在下肢但IV多在上肢、理論上藥物回到心臟的時間不同，也會影響存活率。❸操作IO 與 IV的救護員技術與能力會影響OHCA的存活，但無法在回溯性研究中公平的比較。
因此，台北市消防局台大醫院合作在2020年開始的 VICTOR trial (勝利試驗)，以隨機分派的公平方式，完成國際上第一個骨針與靜脈針的直球對決，也獲得頂尖醫學期刊《大英醫學期刊》(the BMJ) 2024年8月10日刊登。
研究結果顯示：自2020年7月6日到2023年6月30日，共有1732名OHCA病人隨機分配到「上臂IO組」 741人與「上臂IV組」991人。在存活出院率方面，IO組10.7% vs. IV組10.3% (勝算比1.04，95%信賴區間0.76至1.42；P=0.81)；在良好神經學預後CPC1-2方面，IO組8.5% vs. IV組7.4% (勝算比1.17; 95% 信賴區間0.82至1.66；P=0.39)。兩者在統計上並沒有達到顯著差異 (圖一)；另一項發現是：每100位接受IO的病人，比每100位接受IV的病人，可以多2位ROSC 與多1位 CPC1-2康復出院，而沒有增加CPC3-5的機會 (圖二)。
根據2020年ACLS的建議，OHCA病人使用骨針 (IO) 應在使用靜脈針 (IV)失敗之後，因為當時有數篇回溯性研究顯示OHCA使用IO的存活率皆低於IV針。但是這些研究本身有三點無法克服的障礙，使得 IO 與IV 的效果無法公平比較：❶以往研究資料無法確定IO與IV 打上的時間，而且常常是在IV失敗之後才使用IO，所以接受IO的人其實已經死得比較久，自然存活率較差。❷以往研究資料IO與IV施打的位置往往不同；IO多在下肢但IV多在上肢、理論上藥物回到心臟的時間不同，也會影響存活率。❸操作IO 與 IV的救護員技術與能力會影響OHCA的存活，但無法在回溯性研究中公平的比較。
因此，台北市消防局台大醫院合作在2020年開始的 VICTOR trial (勝利試驗)，以隨機分派的公平方式，完成國際上第一個骨針與靜脈針的直球對決，也獲得頂尖醫學期刊《大英醫學期刊》(the BMJ) 2024年8月10日刊登。
研究結果顯示：自2020年7月6日到2023年6月30日，共有1732名OHCA病人隨機分配到「上臂IO組」 741人與「上臂IV組」991人。在存活出院率方面，IO組10.7% vs. IV組10.3% (勝算比1.04，95%信賴區間0.76至1.42；P=0.81)；在良好神經學預後CPC1-2方面，IO組8.5% vs. IV組7.4% (勝算比1.17; 95% 信賴區間0.82至1.66；P=0.39)。兩者在統計上並沒有達到顯著差異 (圖一)；另一項發現是：每100位接受IO的病人，比每100位接受IV的病人，可以多2位ROSC 與多1位 CPC1-2康復出院，而沒有增加CPC3-5的機會 (圖二)。
圖一、OHCA病人隨機分配到 IO組與IV組的存活出院率與神經學良好預後率 (CPC1-2)。
圖二、OHCA病人隨機分配到 IO組與IV組，每100人中CPC1-5的分布狀況。
本研究結果對急救指引的影響是：上臂IO 與上臂IV 兩者對OHCA病人存活率影響一致，IO不一定只能作為IV失敗後第二線才使用；如果救護員一眼評估IV就認為很難上，應該可以提早使用IO。這為台灣各地開始使用到院前IO的縣市提供了醫學上合理依據。但是由於IO畢竟較為昂貴，所以每個縣市是否要以IO為優先? 還是請隊員盡量練好IV技術? 可以有因地制宜的救護決策。
最後，關於VICTOR trial的應用，也有兩件事提醒：❶研究中的 IO 與IV 都是打上肢的，所以是否下肢的IO一樣有效，不是VICTOR trial可以回答的。目前世界上類似的主題還有兩個大型研究：丹麥的IVIO研究與英國的 PARAMEDIC 3 研究，應該會提供進一步的解答。❷為了提高較昂貴的IO的應用成效，急救責任醫院急診的醫護同仁也應該熟悉IO的使用。畢竟IO在美國可以放24小時、歐盟可放72小時、用來輸血輸液給藥以及大部分的抽血都可以，所以如果在急診室與加護病房可接續使用，而不是到院前使用到院後就拔掉，應該可以大大增加IO針的成本效益。
最後，關於VICTOR trial的應用，也有兩件事提醒：❶研究中的 IO 與IV 都是打上肢的，所以是否下肢的IO一樣有效，不是VICTOR trial可以回答的。目前世界上類似的主題還有兩個大型研究：丹麥的IVIO研究與英國的 PARAMEDIC 3 研究，應該會提供進一步的解答。❷為了提高較昂貴的IO的應用成效，急救責任醫院急診的醫護同仁也應該熟悉IO的使用。畢竟IO在美國可以放24小時、歐盟可放72小時、用來輸血輸液給藥以及大部分的抽血都可以，所以如果在急診室與加護病房可接續使用，而不是到院前使用到院後就拔掉，應該可以大大增加IO針的成本效益。